سنجش درد کودکان

در دهه ی اخیر سنجش درد کودکان، پیشرفت زیادی کرده است. درد کودکان، می تواند از طریق خود گزارش دهی (آنچه کودکان می گویند)، شاخص های بیولوژیکی (واکنشی که بدنشان نشان می دهد) و رفتار (آنچه کودکان انجام می دهند)، مورد بررسی قرار گیرد. به دلیل اینکه درد به طور ذهنی تجربه می شود، از بین این بررسی ها، اطلاعات مربوط به خود گزارش دهی مناسبت تر است. متاسفانه، در بسیاری از نوباوگان، کودکان کوچک یا کودکانی که مبتلا به آسیب های شناختی یا فیزیکی هستند، نمی توان به اطلاعات مربوط به خودگزارش دهی دست پیدا کرد و بهتر است از سنجش های بیولوژیکی و رفتاری استفاده کرد (مک گرا و همکاران، 1995).

2-11-1-1 خود گزارش دهی

کودکان از سن 2 سالگی قادرند دردشان را بیان کنند، اما در این مقطع سنی قادر نیستند شدت دردشان را درجه بندی کنند. در صورتی که کودکان احساس کنند  شجاع هستند، یا اینکه نخواهند دردشان را به فرد غریبه ای بگویند، یا اگر نخواهند تزریقی داشته باشند و یا اگر ترسو باشند، ممکن است درد را انکار کنند و آن را ابراز نکنند. با این وجود، مصاحبه با کودک در مورد درد، امری ارزشمند است. در این رابطه بهتر است از سوالاتی استفاده گردد که واژگان آن برای کودک آشنا باشد. غالبا بهتر است در این مواقع از والدین کمک گرفت، به عنوان مثال از آنها پرسیده شود که”چگونه باید در مورد درد کودکتان از او سوال کنم؟ این موضوع در خانواده ی شما چگونه گفته می شود؟”

درد کودکان 4 تا 5 ساله را می توان با استفاده از ابزارهای استاندارد مورد سنجش قرار داد. قطعات (بازی) پوکر هستر[1]، یکی از ابزارهایی است که اعتبار مناسبی دارد و به دلیل عینی بودنش، در این مقطع سنی مناسب است. در هنگام به کار گیری این ابزار، 4 قطعه ی آن در جلوی کودک گذاشته می شود و هر قطعه به عنوان قسمتی از درد در نظر گرفته می شود. قطعه ی اول به عنوان ” فقط یک درد جزیی”، قطعه ی دوم به عنوان “دردی که یک مقدار بیشتر است”، قطعه ی سوم به عنوان “درد زیاد” و قطعه ی چهارم به عنوان “بیشترین دردی که شما می توانید داشته باشید”، توصیف می گردد. بعد از اینکه کودک قطعات را نشان داد، برای تایید او، از عباراتی مثل “این به معنای این است که شما درد کمی دارید”، استفاده می گردد.

غالبا در این مقطع سنی می توان از مقیاس های بصری استفاده کرد. در این مقیاس ها از کودکان خواسته می شود که شدت دردشان را با اشاره به شکلی که بیشترین ارتباط را با شدت دردشان دارد، مشخص کنند.

در مورد کودکان 6 تا 7 ساله می توان از مقیاس های درجه بندی تصویری – واژگانی[2] استفاده کرد. در این مقیاس ها از کودکان خواسته می شود کدام یک از 5 واژگانی که روی یک خط قرار دارند، شدت دردشان را نشان می دهد. در این مقطع سنی می توان از مقیاسهای درجه بندی 0-10 یا 0-100 استفاده کرد. در این مقیاس ها،0 یعنی”هیچ دردی” و 10 یا 100 به معنای “بیشترین درد ممکن” می باشد. به طور مشابه، می توان یک مقیاس شباهت بصری که بر اساس نمرات 0 تا 10 درجه بندی شده است، استفاده کرد. هیچ داده ای برتری یک مقیاس را نسبت به مقیاس های دیگر نشان نمی دهد (مک گرا و همکاران، 1995).

2-11-1-2 سنجش های بیولوژیکی

در هنگام درد شدید، ضربان قلب ابتدا کاهش می یابد و سپس بعد از مدت کوتاهی افزایش می یابد. ضربان نبض و ضربان قلب خیلی تغییر پذیرند، به عنوان مثال میزان آنها را می توان در طی تنفس فرد، به عنوان شاخصی از درد و پریشانی در نظر گرفت. هیچ مطالعه ای نشان نداده است که میزان ضربان قلب را می توان به عنوان شاخصی از دردهای طولانی مدت در نظر گرفت، هر چند در رابطه با دردهای عمل جراحی کودکان هم، میزان ضربان قلب به نحو معناداری افزایش پیدا نمی کند. نوزادان و کودکان کوچک، واکنش های غیر قابل پیش بینی نسبت به درد نشان می دهند. میزان ضربان قلب، تنها به عنوان شاخصی ساده و کلی برای دردهای شدید به کار گرفته می شود. متاسفانه، به نظر می رسد شاخص های بیولوژیکی برای سنجش درد های طولانی مدت توصیه نمی شود.

میزان اشباع اکسیژن شریان ها، به طور گسترده در مراقبت های بیهوشی و در بخش مراقبت ویژه نوزادان (NICU)[3]، به کار می رود. میزان اشباع اکسیژن، ممکن است از طریق روش های درد آور پزشکی مثل عمل ختنه، کاهش پیدا کند، اما کاهش میزان آن ممکن است به دلایل دیگر اتفاق بیفتد یا حتی با لمس کودک هم دیده شود. ممکن است کودکان با وجود درد طولانی مدت، سطح نرمالی از اکسیژن خون داشته باشند. عمل جراحی یا جراحت، ممکن است منجر به آزاد سازی هورمون های استرس در خون شوند(مثل هورمون کورتیزول، کاتکول آمین ها، گلوکاگون و هورمون رشد). این وضعیت ممکن است تسهیل گر بهبودی کودک باشد اما عوارضی را هم به دنبال دارد. اناند [4] (1993)  واکنش ها ی استرس آمیز نوزادان و کودکان کوچک را نسبت به عمل جراحی به طور جزیی شرح داد. این واکنش های استرس آمیز، با مصرف  ضد دردهای اپیود[5] و با توجه به تاثیرات چند گانه ای که بر هیپوتالاموس دارند، کاهش می یابد. با این وجود، بررسی این واکنش ها برای سنجش درد مورد استفاده قرار نمی گیرد.

مطالعات مختلف کودکان و نوزادان نشان داده اند که آزاد سازی هورمون کورتیزول فقط درهنگام درد اتفاق نمی افتد بلکه در بسیاری از شرایط دیگر رخ می دهد. ممکن است سطح کورتیزول پلاسما در طی جراحی های کوچک افزایش پیدا کند. با این وجود، ممکن است تغییرات اندک این هورمون در طی روش های درد آور پزشکی غیر قابل شناسایی باشد. با القای مصنوعی کورتیزول، می توان سطح این هورمون را (به طور معنادار) تغییر داد اما واکنش های پس از آن، بستگی به تعامل پیچیده ی سن و رفتار دارد. این پیچیدگی موجب شده که هورمون کورتیزول برای سنجش درد، حتی دردهای کوتاه مدت به کار گرفته نشود (مک گرا و همکاران، 1995).

2-11-1-3 رفتار

تغییرات چهره، کلامی کردن (بیان درد) و جنبش بدنی، واکنش هایی هستند که نوعا با درد ارتباط دارند. استباط درد از رفتار، دشوار است اما به دلیل ناهمسانی های فراوانی که بین خودگزارش دهی درد و رفتارهای مربوط به درد، دیده میشود، به عنوان روش” استاندارد طلایی” [6] برای سنجش درد در نظر گرفته می شود. غالبا همسانی بین خود گزارش دهی درد و رفتارهای مرتبط با درد در هنگام درد های کوتاه مدت و شدید دیده می شود مثل درد های ناشی از تزریقات. ارزیابی های رفتاری در رابطه با درد های طولانی مدت، به خوبی توسعه نیافته است. سه مقیاس رفتاری در زمینه ی ارزیابی درد های ناشی از عمل جراحی کودکان و نوزادان وجود دارد. مقیاس درد بیمارستان کودکان انتاریو شرقی (CHEOPS)[7]، سه رفتار را مورد ارزیابی قرار می دهد (گریه کردن، ابراز چهره ای، ابراز کلامی، وضعیت بدن، لمس و وضعیت پاها). مقیاس درد پس از عمل جراحی کودکان پیش دبستانی تادلر[8]، محتوی 7 آیتم است که ابراز کلامی، چهره ای و ابراز بدنی درد را شامل می گردد. مقیاس درد بعد از عمل جراحی، محتوی 10 آیتم است و رفتارهایی مثل خواب، ابراز کلامی، گریه کردن، فعالیت حرکتی، تحریک پذیری، خمیدگی، نحوه ی مکیدن (در نوزادان)، تن صدا، میزان تسلی پذیری و میزان معاشرت را مورد سنجش قرار می دهد. در 4 مقیاس مربوط به سنجش درد بعد از عمل جراحی، شاخص های بیولوژیک با ارزیابی های رفتاری، تلفیق شده است. مقیاس درد عینی [9]، 4 حیطه را مورد سنجش قرار می دهد که عبارتند از: فشار خون، گریه کردن، جنبش، تحریک پذیری، ارزیابی های کلامی و زبان بدن. همبستگی این مقیاس با مقیاس CHEOPS، بین 89/0 تا 98/0 گزارش شده است. مقیاس COMFORT،  میزان گوش به زنگی، آرامش / بی قراری، بازداری، جنبش های بدنی، تغییرات فشار خون، تغییرات ضربان قلب، جنبش ماهیچه ها و ابراز چهره ای درد را در کودکان مورد سنجش قرار می دهد. مقیاس CRIES ، یک مقیاس 5 آیتمی است و مواردی مثل گریه کردن، میزان نیاز به اکسیژن، افزایش علائم حیاتی، ابراز درد و بی خوابی را بررسی می کند و در نهایت، نیمرخ درد نوزادان نارس[10] برای بررسی وضعیت واکنش نوزاد، تغییرات میزان ضربان قلب، تغییرات اکسیژن خون، بر آمدگی ابروها و به هم فشردن چشم ها، به کار گرفته می شود. همگی این ابزارها، ابزارهای مناسبی هستند اما کاملا معتبر نیستند، مخصوصا در زمانی که درد کودک ساعت ها بعد از ترک اتاق ریکاوری دیده شود. به همین دلیل، هر دو شاخص های رفتاری و بیولوژیک ممکن است سطح نرمال را نشان دهند. در چنین وضعیتی، هیچ ابزاری نسبت به ابزار دیگر برتری ندارد. (مک گرا[11] و همکاران، 1995).

این مطلب رو هم توصیه می کنم بخونین:   در سفر باکو به کجاها برویم؟

مقیاس هایی که رفتار را با دقت و ظرافت مورد سنجش قرار می دهند از قبیل مقیاس کدگذاری ابراز چهره ای نوزاد [12]، نسبت به دردهای طولانی مدت حساسند. با این وجود، نشان داده شده است که مقیاس کدگذاری ابراز چهره ای نوزاد فقط در رابطه با درد های حاد نوزادان معتبر است. این ابزار محتوی 10 واکنش چهره ای است که کد گذار این واکنش ها را از یک نوار ویدئویی، شناسایی و کدگذاری می کند و  وضعیت چهره از لحاظ به هم فشردگی ابروها و چشم ها، کش و قوس دادن دهان، منقبض کردن زبان و لرزیدن چانه، مورد مشاهده قرار می گیرد. مقیاسDouleur  Enfant  Gustave Roussy  (DEGR) یک مقیاس درجه بندی رفتاری است که محتوی 15 آیتم می باشد و برای ارزیابی درد های  طولانی مدت کودکان 2 تا 6 ساله ای که تومور دارند، به کار گرفته می شود. سه خرده مقیاس این ابزار، رفتار های مرتبط با درد از قبیل محافظت از ناحیه ی آسیب دیده، تغییرات روانی حرکتی مثل به کندی حرکت کردن یا کناره گیری کردن  و رفتارهای اضطرابی مثل ناآرامی و تحریک پذیری را مورد سنجش قرار می دهد. ثابت شده است که این مقیاس اعتبار و پایایی مناسبی دارد اما علاوه بر درد، به وضوح اضطراب و افسردگی را هم مورد سنجش قرار می دهد. ارزیابی والدین یا پرستاران از درد کودکان، با کمک ابزارهای شباهت بصری، درجه بندی عددی یا مقیاس چهره ای، غالبا در شرایط بالینی سودمند است به این دلیل که این ابزار ها کاربرد آسانی دارند و ظاهرا معتبرند. جان استون[13] و همکاران (1986)، فرادت[14] و همکاران (1990)، همبستگی مناسبی را بین درجه بندی والدین از درد کودکشان و در جه بندی خود کودکان از درد گزارش کرده اند. به طور خلاصه، ارزیابی های رفتاری، برای بررسی درد های کوتاه مدت و شدید، بسیار مناسب هستند اما ممکن است برای سنجش دردهای طولانی مدت، موثر نباشند (مک گرا[15] و همکاران، 1995).

2-11-2 مسائل مورد توجه در سنجش درد کودکان

ارزیابی درد، پایش و تشخیص بیماری را تسهیل می کند و مراقبین بهداشتی را قادر می سازد که مصائب غیر ضروری بیمار را تسکین دهند. از آنجایی که بروز تغییرات در چگونگی درد کودک ممکن است علامتی از تغییر روند بیماری او باشد، محل، کیفیت، شدت و طول مدت درد باید به عنوان علائم بالینی مهم مدنظر قرار گیرد. این ارزیابی باید مداوم باشد چون روند بیماری و فاکتورهای موثر بر کیفیت درد به مرور زمان تغییر می کنند، بنابراین ارزیابی نه تنها باید شامل تعیین شدت درد در یک مقطع زمانی باشد، بلکه باید چگونگی تاثیر فاکتورهای مختلف مراقبت بهداشتی کودک و خانواده بر روی درد را نیز شامل شود (سازمان بهداشت جهانی، 1379).

سازمان بهداشت جهانی(1379) اصول الفبایی ارزیابی درد کودکان را به شرح زیر درنظر گرفته است :

Assess (ارزیابی): کودکان ممکن است درد داشته باشند هر چند امکان دارد نتوانند حقیقت مسئله را در قالب کلمات بیان کنند. کودکان و شیرخواران درد خود را تنها با تغییر در چهره و عمل خود نشان می دهند. کودکان بزرگتر ممکن است به خاطر ترس از درمانهایی دردناکتر، درد خود را مخفی کنند.

Body (بدن): درد باید به عنوان جزء جدایی ناپذیر معاینه فیزیکی مدنظر قرار گیرد. معاینه فیزیکی باید شامل کنترل جامع تمام بدن به منظور یافتن نقاط بالقوه ایجاد کننده درد باشد. عکس العمل های کودک در طول معاینه (در هم رفتن صورت، سفتی عضلات، جمع شدن و غیره) ممکن است نشانه درد باشند.

Context (بررسی علل زمینه ای): اثرات مربوط به خانواده، مراقبت بهداشتی و فاکتورهای محیطی موثر بر روی درد کودک مدنظر قرار می گیرند.

Document (تایید شدن): شدت درد کودک به صورت منظم ثبت شود. معیار سنجش درد باید هم از لحاظ سطح تکاملی کودک و هم از لحاظ جنبه های فرهنگی زمینه ای مورد استفاده، ساده و مناسب باشند.

Evaluate  (ارزشیابی): اثرات مداخلات انجام شده برای کاهش درد، به طور منظم ارزیابی و در صورت لزوم، طرح درمانی تغییر داده شود تا اینکه درد کودک کاهش یا تسکین یابد (سازمان بهداشت جهانی، 1379).

به دلیل اینکه هر کودکی برای مقابله با دردش، راهکارهای مختلفی را از خود نشان می دهد، نمی توان شدت درد آنها را به یک صورت مورد سنجش قرار داد. به عنوان مثال، یک دختر پیش دبستانی ممکن است ساعت ها با اسباب بازی هایش مشغول باشد. در نگاه اول، ممکن است تصور شود که او شاد است و هیچ دردی ندارد. اما این رفتار او، به عنوان راهی برای مقابله با دردش به شمار می آید ( به این صورت که او می خواهد توجه اش را از درد منحرف سازد و تلاش کند که از فعالیت مورد علاقه اش لذت ببرد). با وجودی که چنین رفتاری مفید به نظر می رسد اما در عین حال گمراه کننده است. در چنین مواقعی، استفاده از مقیاس درجه بندی درد و توجه به شاخص های فیزیولوژیکی درد (مثل بررسی تغییرات فشار خون،  ضربان قلب و میزان تنفس)، توصیه می شود (پاوار و همکاران، 2011).

یکی از خلاء های مربوط به درد های طولانی مدت این است که مبتنی بر خودگزارش دهی نیستند. نوزادان و کودکان معلول یا کم توان ذهنی، از نظر سنجش مناسب درد، در معرض خطرند.  هر دو این جمعیت ها، از لحاظ بیماری های زیر بنایی و هم چنین درمان های بیماری (مثل جراحی)، ریسک بالایی را از نظر تجربه ی درد دارند. ما برای غلبه بر این مشکلات باید روش های خلاقانه ای را در جهت سنجش درد به کار گیریم. یکی از مسائل مربوط به سنجش درد این است که تسکین درد در مقابل عوارض جانبی مربوط به آن، باید مورد ارزیابی دقیق قرار گیرد (مک گرا و همکاران، 1995).

سایر شرایط کودکان، مثل ترس یا اضطراب، بی خوابی، خستگی، تنگی نفس، افسردگی، تنهایی و ترس از عود بیماری، موجب بدتر شدن درد می شوند. به عنوان مثال، ممکن است وقتی کودک احساس فرسودگی می کند، مکانیسم های بازدارنده ی درد نتوانند به نحو موثری عمل کنند. این فاکتورها، نه تنها بر بدتر شدن درد اثر گذارند بلکه بر افزایش ادارک درد و افزایش واکنش فیزیولوژیکی نسبت به درد، تاثیر می گذارند. توجه به این مسائل منجر به موثر تر شدن کنترل درد می شود. متاسفانه، اقدامات کوچکی راجع به سنجش این فاکتورها صورت می گیرد (مک گرا و همکاران، 1995).

یکی از مهمترین مشکلات مربوط به درمان درد کودکان، مخصوصا کودکان کوچک، مشکلات مربوط به ارزیابی درد می باشد. ما تا زمانی که ندانیم کدام ابزار مورد نیاز است و در چه زمانی باید آن را به کار گرفت، نمی توانیم سطح درد یا میزان تسکین درد را به طور موثری مورد سنجش قرار دهیم (پاوار و همکاران، 2011).

2-11-3  رویکردهای سنجش درد مزمن کودکان

الگوی تجربه ی درد، سطح گزارش درد و نوع راهکارهای مقابله ای، در سراسر دوره ی کودکی و نوجوانی تغییرات زیادی را از خود نشان می دهد. بدین ترتیب، برای ارزیابی تاثیر درد مزمن بر عملکرد جسمانی و اجتماعی کودک، اثربخشی درمان های مختلف و توسعه ی مطالعات تجربی، باید ابزارهای مرتبط با شرایط سنی کودکان وجود داشته باشد (والکر،2008). سنجش درد کودکان باید در زمانی صورت گیرد که نیاز به اطلاعات خاصی احساس شود، به عنوان مثال اطلاعات مربوط به میزان خطر مشکلات سازگاری کودک، اطلاعات مربوط به میزان اثربخشی داروهای ضد درد یا سایر درمان های دیگر، اطلاعات مربوط به فرآیند تشخیص و هم چنین اطلاعات مربوط به میزان پیشرفت بیماری. در رابطه با سنجش درد کودکان می توان به هر دو مقوله ی فاکتورهای جسمی و روانی توجه کرد، اما باید این نکته را مدنظر قرار داد که دو شاخه کردن درد به دو مقوله ی روان زاد [16]و سوماتوژنیک[17]، چیزی بیش از یک نگرش ساده لوحانه نیست و باید از این وضعیت اجتناب کرد. روش خاصی که برای سنجش درد کودکان مورد استفاده قرار می گیرد بستگی به اطلاعات مورد نیاز، سطح رشد کودک، ویژگی های جمعیت شناختی و مهارت و دیدگاه متخصص دارد (چن و همکاران ،1997) جدول زیر، رویکردهای سنجش درد مزمن کودکان، با توجه به مقطع سنی اشان، دیده می شود.

[1] Hester ` s  Poker  Chips

[2] Word – Graphic  rating  scales

[3] Neonatal  intensive  care unit ( NICU )

[4] Anand, K,J.

[5] Opioids

[6] Gold  standard

[7] Children `s Hospital  of  Eastern  Ontario  Pain  Scale ( CHEOPS )

[8] Toddler – Preschool  Postoperative  Pain  Scale

[9] Objective  Pain  Scale

[10] Premature  Infant  Pain  Profile

[11] McGrath, P.

[12] Neonatal  Faciel  Action  Coding  System

[13] Johnston, C,C.

[14] Fradet, c.

[15] McGrath, P.

[16] Psychogenic

[17] Somatogenic